بخش های درمانی بیماران بین‌الملل راهنما دندانپزشکی کودکان رادیولوژی بیماری‌های دهان، فک و صورت پریودانتیکس جراحی دهان، فک و صورت پروتزهای دندانی ارتودانتیکس دندانپزشکی عمومی اندودانتیکس دندانپزشکی ترمیمی ایمپلنت فرآیند پذیرش بیماران بین الملل فرآیند مراجعه به کلینیک ویژه تخصصی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران فرم ثبت نام فرم ثبت نام نام * نام خانوادگی * نام پدر * جنسیت -- زن -- مرد شماره پاسپورت سن * تحصیلات دیپلم کارشناسی کارشناسی ارشد دکتری شغل * پست الکترونیک * آدرس منزل * تلفن منزل * آدرس محل کار * تلفن محل کار * شماره همراه * مشکل اصلی بیمار * سابقه مشکل * آیا تحت نظر پزشک هستید؟ -- بلی -- خیر اگر تحت نظر پزشک هستید، علت آن را بیان نمایید؟ آیا در حال حاضر دارو مصرف میکنید؟ -- بلی -- خیر اگر در حال حاضر دارو مصرف میکنید، نام دارو و علت آن را بیان نمایید؟ آیا در خویشاوندان درجه یک شما بیماری خاصی وجود دارد؟ -- بلی -- خیر اگر در خویشاوندان درجه یک شما بیماری خاصی وجود دارد نام بیماری را ذکر نمایید؟ بیماری قلبی سکته قلبی تب روماتیسمی یا روماتیسم قلبی سابقه جراحی قلب (دریچه مصنوعی و ...) تعویض دریچه قلب اندوکاردیت فشار خون غیر طبیعی بیماری خونی (کم خونی، هموفیلی و ...) بیماری کم کاری تیروئید بیماری پرکاری تیروئید سایر بیماری های مربوط به تیروئید هپاتیت ناراحتی کبدی ایدز (HIV) ناراحتی گوارشی سابقه شیمی درمانی یا رادیوتراپی سل بیماری تنفسی آلرژی فصلی آسم دیابت ناراحتی کلیوی سینوزیت سکته مغزی سرع تشنج ناراحتی عصبی و روانی اعتیاد به سیگار اعتیاد به الکل اعتیاد به مواد مخدر مفصل مصنوعی مشکلات مفصل رادیولوژی - OPG * به کدام یک از دارو یا موارد زیر حساسیت دارید؟ داروی بیحسی موضعی آسپرین پنی سیلین سایر آنتی بیوتیک ها سایر دارو و مواد مواد غذایی آیا تا به حال در بیمارستان بستری شده اید؟ -- بلی -- خیر اگر تا کنون در بیمارستان بستری شده اید، علت آن را بیان نمایید؟ آیا تا کنون عمل جراحی داشته اید؟ -- بلی -- خیر اگر تا کنون عمل جراحی داشته اید، علت آن را بیان نمایید؟ آیا تا کنون خون به شما تزریق شده است؟ -- بلی -- خیر اگر تا کنون به شما خون تزریق شده است، علت آن را بیان نمایید؟ (مخصوص خانم ها) آیا باردار هستید؟ -- خیر -- بلی (سه ماهه اول) -- بلی (سه ماهه دوم) -- بلی (سه ماهه سوم) سابقه واکسیناسیون هپاتیت؟ -- بلی -- خیر آیا دچار تب، لرز، سرفه یا مشکل گوارشی هستید؟ -- بلی -- خیر آیا اخیراً به بیماری کرونا دچار شده اید؟ -- بلی -- خیر آیا با بیمار با سابقه ابتلا به کرونا تماس داشته اید؟ -- بلی -- خیر آیا به مناطق آندمیک ابتلا به کرونا طی دو هفته اخیر مسافرت داشته اید؟ -- بلی -- خیر نتیجه تست PCR شما چیست؟ -- مثبت -- منفی در صورتی که ناراحتی دیگری دارید شرح دهید؟