قسم المرضی الدولین دلیل المراجعین طب الأسنان الأطفال أشعة الفم و الوجه و الفکین أمراض الفم و الوجه و الفکین أمراض اللثة جراحة الفم و الوجه و الفکین أطقم الأسنان التعویضات السنیة تقویم الأسنان طب الأسنان العام علاج الجذر الترمیمی و التجمیلی زراعة الأسنان عملیة المریض الى العیادات التخصصیة عملیة المریض الى العیادات التخصصیة کلیة طب الاسنان فی جامعة طهران للعلوم الطبیة إستمارة تسجیل إستمارة تسجیل الاسم * اللقب * اسم الأب * الجنس -- أنثى -- رجل رقم جواز السف العمر * التعلیم دیپلم کارشناسی کارشناسی ارشد دکتری المهنة * البرید الإلکترونی * عنوان المنزل * الهاتف * عنوان محل العمل * الهاتف * الجوال * المشکلة الرئیسیة للمریض * تاریخ المشکلة * هل أنت تحت رعایة الطبیب؟ -- نعم -- لا لماذا؟ هل تتناول الدواء حالیا؟ -- نعم -- لا اسم الدواء؟ لماذا؟ هل یوجد هناک مریض یعانی من مرض خاص فی أقاربک من الدرجة الأولى؟ -- نعم -- لا إذا کان الجواب نعم، أذکر اسم المرض أمراض القلب استبدال صمام القلب النوبة القلبیة التهاب داخلى بالقلب الحمى الروماتیزمیة أو أمراض القلب الروماتیزمیة سابقة جراحة القلب (الصمام الاصطناعی وغیره) سابقه جراحی قلب (دریچه مصنوعی و ...) ضغط الدم غیر عادی أمراض الدم مثل فقر الدم والهیموفیلیا وغیره مرض الغدة الدرقیة، فرط النشاط، قصور النشاط، سائر التهاب الکبد مرض الکبد (الیرقان) الإیدز (HIV) اضطراب الجهاز الهضمی تاریخ العلاج الکیمیائی والعلاج الإشعاعی السل، أمراض تنفسیة، الحساسیة الموسیمة، الربو المرض السکری أمراض الکلی التهاب الجیوب الأنفیة سکتة دماغیة الصرع، تشنجات أمراض الأعصاب والنفسیة الإدمان بالسیجار، بالکحول، المخدرات مفصل صناعی مشاکل المفصل الأشعة- OPG * ما هی الأدویة التی لدیک حساسیة منها؟ مخدر موضعی الأسبرین بنسلین مضادات حیویة أخرى سائر الأدویة والمواد المواد الغذائیة أتم رقودک فی المستشفی؟ -- نعم -- لا لماذا؟ هل خضعت أی وقت مضى لعملیة جراحیة؟ -- نعم -- لا لماذا؟ هل حصلت على نقل دم حتی الآن؟ -- نعم -- لا لماذا؟ (الخاص بالنساء) أتکون حاملا؟ -- لا -- نعم (الأشهر الثلاثة الأولی) -- نعم (الأشهر الثلاثة الثانیة) -- نعم (الأشهر الثلاثة الثالثة) تاریخ التطعیم ضد التهاب الکبد؟ -- نعم -- لا هل تعانی من الحمی، القشعریرة أو سعال أو مشاکل فی الجهاز الهضمی؟ -- نعم -- لا هل أصبت بمرض الکورونا مؤخرًا؟ -- نعم -- لا هل اتصلت بمریض لدیه سابقة الإصابة بالکورنا؟ -- نعم -- لا هل سافرت إلى المناطق الموبوءة بکورونا فی الأسبوعین الماضیین؟ -- نعم -- لا ما هی نتیجة اختبار PCR الخاص بک؟ -- إیجابی -- سلبی اشرح ما إذا کان لدیک أی إزعاج آخر؟